当州政府允许辛西娅·加西亚·威廉姆斯把她的三个孩子从寄养中心带回家时，她30岁，已经戒酒6个月了。加西亚·威廉姆斯说，她已经断断续续地吸毒17年了，不知道如何开始照顾她的孩子。

“我最后一次有孩子的时候，我完全沉迷于游戏。当他们回家时，我不知道该怎么办。我觉得这些小孩子看着我，好像在说‘做点什么’。”加西亚·威廉姆斯说。“我已经失去了所有的技能。”

那是七年前的事了。今天，加西亚·威廉姆斯(Garcia Williams)在洛杉矶县担任同伴支持专家，帮助其他父母和孩子应对该州错综复杂的社会服务和医疗保健系统，因为他们自己也面临着成瘾、精神疾病或家庭分离的挑战。但如果没有她的父母教给她“做人的一切”，并支持她的事业，她不可能走到这一步。

加州已经成功地将更多的资金投入到像加西亚·威廉姆斯工作的同伴支持项目以及其他非传统医疗服务项目中，这是该州改革加州医疗保险系统(CalAIM)的多年计划的一部分。加州医疗保险是加州为低收入人群提供的医疗保险项目。CalAIM的目标之一是利用加州医保的资金来解决住房不稳定、食品不安全或成瘾等问题。有这些问题的患者通常有最复杂的健康需求，花费国家最多的钱——大约占系统总预算的一半。该州表示，从长远来看，CalAim将节省税款。

最新的CalAIM改革于7月1日生效，是对行为健康提供者(那些治疗与精神疾病或药物滥用作斗争的人)支付方式的一次改革。在一份书面声明中，卫生保健服务部表示，这些变化将“更好地使各县和医疗服务提供者能够提供基于价值的医疗服务，提高Medi-Cal会员的生活质量。”但全州各地的医疗服务提供者表示，这些变化使得留住加西亚·威廉姆斯等人的成本太高。一些人说，他们将被迫削减服务。

加西亚·威廉说，她从自己的非正式同伴支持专家那里学到的教训对她重新站起来和保持清醒是无价的。

“这个女人在最初的几个月和几年里培养了我。她教我当孩子们放学回家时该怎么做。她教会了我什么是睡前程序，”加西亚·威廉姆斯说。“她帮我处理内疚和羞耻的问题，问我孩子们在寄养家庭会不会更好，因为我们太穷了。”

总部位于南加州的行为健康项目Sycamores的总裁兼首席执行官黛比·曼纳斯(Debbie Manners)表示，加西亚·威廉姆斯(Garcia Williams)为该项目工作。据该公司估计，由于CalAIM正在做出的改变，该项目明年将损失250万美元。在该组织的5200名客户中，大约有一半需要密集的社区服务，治疗师或社会工作者可能每周多次到他们的家中拜访，或者像加西亚·威廉姆斯这样的人在整个过程中“牵着他们的手”。

2023年6月30日，阿尔塔迪纳的Sycamores爱妮岛校区。Julie A Hotz为CalMatters拍摄的照片

新制度为拥有高级学位或证书的行为健康提供者支付更多的费用。与CalAIM的许多变化一样，其目标是激励提供者以更低的成本产生更好的结果。但社区服务提供者认为，由此产生的系统低估了像加西亚·威廉姆斯这样的人的生活经历。

曼纳斯说:“令人沮丧的是，有生活经验的人的自杀率明显低于其他角色的人。”“很多时候，是有生活经验的人让家庭保持活跃。他们是倾听的人，是站在他们的立场上思考的人。”

新的支付率因县而异。尽管州政府要求各县提供当地竞争性费率的证据，以帮助确定报销情况，但各县可以保留一部分资金来抵消行政成本——而且在支付医疗服务提供者之前，没有对每个县保留多少资金的监督。

例如，根据加州儿童和家庭服务联盟(California Alliance of Children and Family Services)收集的数据，文图拉县为一名精神病医生提供的服务每小时超过1300美元，而纳帕县提供的服务每小时不到320美元。加州儿童和家庭服务联盟的成员在全州范围内提供行为健康服务。同样，阿拉米达县的医疗服务提供者每小时将获得380多美元的心理健康康复专家补偿，而沙斯塔县的医疗服务提供者每小时将获得略低于35美元的补偿。

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卫生保健服务部在一份书面声明中表示，确保医疗服务提供者网络保持充足是各县的责任，该部门认为“(国家)制定并支付给各县的费率足以实现这些目标。”该声明还表示，受教育程度高的人获得更高的工资是行业标准。供应商辩称，在现实世界中并非如此，尤其是在一个劳动力严重短缺的行业。卫生保健服务部门拒绝安排任何人接受采访，只回答书面问题。

纳帕县的阿尔迪亚儿童和家庭服务机构使用经过认证的毒品和酒精顾问来开展药物滥用治疗项目，首席执行官克里·埃亨说。在新制度下，国家对咨询师的每小时报销比对拥有硕士学位的人少了近50美元。

埃亨说:“这鼓励人们使用资历更高的人。”但这意味着更高的成本，而且这些候选人更难招到。

埃亨还说，阿尔迪亚在该县经营一个精神药物管理项目。根据新的收费标准，精神科执业护士的收费大约是精神科医生的一半，而在以前，精神科医生的收费标准是根据所提供的治疗而定的。这导致供应商提供与以前相同的服务获得更少的钱。

埃亨说:“如果我们每分钟只能得到5美元的报酬，我们就无法继续这项服务。”

一些医疗服务提供者表示，由于COVID-19大流行期间的倦怠和前所未有的需求，县之间的薪酬差异也可能加剧劳动力短缺。

明星行为健康集团总裁兼首席执行官肯特·邓拉普(Kent Dunlap)表示，他预计利率较高的县将开始从邻近地区吸走工人。

“与圣克拉拉县相比，你在里弗赛德县为一名临床医生支付的费用并不少，”邓拉普说。“当我们得到不同的费率时，我们支付市场工资的能力就会受到影响。”

邓拉普在10个县开展项目，他说，与他合作的大多数县都了解最近CalAIM改革带来的问题，但解决这些问题的资源有限。

2023年6月30日，阿尔塔迪纳市锡卡莫尔爱妮岛校区娱乐室的壁画。Julie A Hotz为CalMatters拍摄的照片

另一个挑战是旅行所损失的时间和金钱。大多数县都有实体行为健康诊所，病人必须前来接受服务。他们将更密集的服务外包出去，这些服务需要家访、学校检查，有时还需要在无家可归者的营地寻找病人。供应商说，新的支付系统不报销差旅费，这在加州这么大的州是个大问题。

治疗障碍

蒂娜·宾达(Tina Binda)负责洛杉矶县星图行为健康社区项目。每个客户都被分配了一个团队，包括一个病例管理员，治疗师，行为治疗师，精神科医生和有生活经验的父母伴侣。他们“不惜一切代价”保持家庭稳定，包括将医疗和社会服务带到他们的家中。

“我们每周至少会见这家人四次。让一家人一周来办公室四次?不可能，那永远不会发生。”

最近，星景开始为一个被安置在兰开斯特寄养家庭的孩子提供服务。该团队的总部位于大约80英里外的托伦斯(Torrance)，在没有交通堵塞的情况下，需要一个半小时的车程。比达说，养父母一天内叫了三次小组。

“现在我们不能为此买单了。我们只能按进行干预的时间收费。”

美国卫生保健服务部(Department of Health Care Services)表示，该费率计入了旅行时间，如果各县认为有必要，可以向医疗服务提供者支付更多费用。医疗服务提供者说，该州不了解像CalAIM提供的这种高强度服务需要多少旅行。洛杉矶县正在探索向供应商提供额外的旅行费率，但它是唯一这样做的县之一。

Binda说她的员工都很紧张。如果有必要，他们会为所有客户购买平板电脑和互联网服务，让他们过渡到远程医疗，但他们已经知道，有些家庭不想要远程医疗。为了准备转变，星景进行了一项调查，以了解他们更喜欢如何接受治疗。大多数人说他们更喜欢面对面的服务，Binda说。

“我们得到的一些回应是‘有时候我只是想哭，需要有人牵着我的手。’或者‘我要无家可归了，我需要有人陪我一起想办法，’”宾达说。

加州医疗保健基金会(California Health Care Foundation)最近发布的一份报告对其他州发生的类似支付改革进行了调查，发现“不存在”足够的研究来评估这些政策变化是否真的提高了医疗质量和患者的治疗效果。

报告称:“鉴于近年来人们热衷于以价值为基础的安排来资助医疗补助服务，这种缺乏令人震惊。”

加州政府称加州医保费率“足够”

尽管作者得出结论，这些变化最终将减轻行政负担，但低费率有可能减少该州医疗服务提供者的数量。

报告说:“如果(国家)支付给县的费率不包括维持适当的供应商网络的成本，计划可能会遭受重大损失，而且无法保证未来的国家费率调整或补偿性支付。”

在给CalMatters的声明中，卫生保健服务部表示，如果有太多的医疗服务提供者离开Medi-Cal网络，它将重新评估费率，但它目前“相信这些费率足以让各县维持一个足够的医疗服务提供者网络，包括同伴支持专家和临床治疗师实习生，以满足Medi-Cal成员的行为健康需求。”

与此同时，整个州的项目都在寻找创造性的解决方案。加西亚·威廉姆斯正在学习，以获得该州的同行专家认证，以适应CalAIM的变化。Sycamores的礼仪表示，该组织正在考虑将无家可归的年轻人安置在一栋楼里，这样工作人员就不用经常出差了。他们还将案件重新分配给离每位客户最近的工作人员。Sycamores正在寻找各种方法使服务适应新的现实，但曼纳斯说，从长远来看，较小的组织可能无法承受数百万美元的损失。

“你不希望看到供应商说‘我们不能这么做’。我们要么关门大吉，要么我们不能再做这个项目了——这是迟早的事。”“证据表明，以社区为基础是有效的，那么我们为什么要这样做呢?”